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复工复诊在行动-89:重症医学科决战死神再创奇迹

设置字体大小:【】 【打印】 【页面调色版    发布时间:2020-06-04 09:08:30

  近日,北京电力医院急诊科、骨科、手麻科、输血科、ICU等科室上演了一场生命的接力赛,经过各相关科室默契配合,通力协作,成功抢救一名生命危在旦夕的车祸重伤患者,使患者在短时间内得到及时有效的救治,转危为安。在患者入住ICU的11天里,所有的医护人员倾尽全力挽救患者生命,再创救治奇迹。

  5月14日,急诊科接诊了一名严重车祸伤的32岁男性患者,左小腿上段毁灭伤,仅有部分肌腱膜相连,左大腿中段畸形,内侧、后侧所有组织全部开放外露,右小腿中下段畸形,会阴部开放伤。患者在到达急诊时已处于休克状态,奄奄一息,生命垂危。骨科在接到急诊科急会诊电话后立即赶到,会同急诊团队,对病人紧张有序的抢救诊治。同一时间,在医务处范磊主任、王彤协调下,全院相关科室主任、专家均迅速来到现场,多学科会诊为生命接力,紧张有序的抢救工作迅速展开!患者的休克为骨盆、下肢创伤失血所致,必须第一时间进行手术!很快,手麻科、骨科、泌尿外科、普通外科一起组成了协同会诊抢救小组,迅速有效地完成了手术。

  术后患者被立即转入ICU。此时已是当天晚上22点,卢年芳主任带领科室医护人员立即紧锣密鼓地投入到对患者的监护与治疗中。入ICU后患者体温低至35℃,大剂量去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素持续静脉泵入下血压仍难以维持,血常规显示:红细胞计数仅1.34*1012/L、血色素仅41g/L、血小板42*109/L,血乳酸11.5mmol/L,凝血常规:APTT延长至400s以上、FIB仅0.85g/L,测CVP18mmHg。患者存在严重的创伤失血性休克、DIC、代谢性酸中毒。而严重创伤合并大出血患者,一旦出现低体温、 酸中毒和凝血功能障碍,这三者可相互促进,形成恶性循环,医学上被称为“死亡三联征”,又被称为“创伤死亡三角”,该类患者死亡率极高。面对如此严重的病情,如何维持患者生命体征,如何维持逆转各个脏器的功能,对ICU来说也是一个巨大的挑战!面对挑战,卢年芳沉着冷静、全面考量、指挥若定,参加抢救的医护人员有条不紊、行动迅速、执行到位。

  由于患者中心静脉压已经17mmHg,卢年芳迅速做了一个超声下的心肺状态评估,显示下腔静脉变异度低,下腔静脉明显增宽,双肺明显B线,肺水多,患者存在容量过负荷状态,立即给予速尿利尿,减轻各组织水肿。同时患者存在严重失血性休克,在输血科库存血告急的情况下,关迺喆主任迅速联系北京市中心血站,迅速调动大量红细胞、血浆、血小板给患者,保证患者的生命所需!患者入ICU前在手术室已经输注各类血制品6000ml左右,入ICU后的第一个24小时共输注红细胞2800ml、血浆2000ml、血小板400ml,以及纤维蛋白原,凝血酶原复合物,白蛋白等胶体液,由于患者存在容量过负荷,必须以胶体换晶体,减轻各个组织的水肿。同时患者因为严重的创伤,失血、休克、酸中毒等一系列的打击,患者肺部出现了严重的急性呼吸窘迫综合征(ARDS),而ARDS的病理生理特点是:肺血管内皮受损,血管通透性升高、肺间质和肺泡水肿、肺容积减少、肺顺应性减少、通气/血流比例失调最终导致顽固性低氧血症的综合征,对于该类患者呼吸机治疗上则需要给予保护性肺通气策略,小潮气量,限制性气道内平台压,最佳PEEP等一系列综合治疗方案。经过一系列的综合抢救治疗措施,患者休克的逐步纠正,乳酸逐步下降,凝血指标也逐渐好转。患者的生命体征终于趋于平稳。

  此时,患者的多处骨折、尤其是骨盆骨折脱位仍未固定,仍在威胁着患者生命,因为骨盆脱位损伤会导致局部静脉丛大量出血,如果不继续手术治疗将难于维持患者生命体征稳定。经过骨科,手麻科,ICU主任反复慎重讨论,最后在医务处沟通协调下,于次日在手麻科的保驾护航下,骨科医生成功地实施了二次手术。下午19时顺利完成了骨盆手术固定、右小腿骨折的固定以及左大腿原手术伤口再处理手术。术后患者再次转回ICU进一步治疗。

  而此时患者面对的挑战不仅有循环不稳定,仍然还有ARDS、术后感染、应激性溃疡胃肠道出血等一系列并发症,还需要警惕车祸后挤压综合征,横纹肌溶解症的出现等。ICU团队继续发挥专业强项,给予患者呼吸机保护性肺通气策略、抗感染、维持循环稳定、纠正凝血功能紊乱、保护胃黏膜、循环稳定后的营养等综合救治措施。到了16日,患者意识逐步清醒,恢复呛咳及自主呼吸能力,循环稳定,于夜间拔除气管插管。

  此后3天患者体温间断升高,感染指标监测提示有感染加重可能,卢年芳密切关注患者的病情变化,根据病情及时调整抗生素治疗方案,配合冰敷等物理治疗,患者的体温逐渐趋近正常。这也为患者的第三次手术创造了条件。20日18时,患者再次进入手术室,再次在手麻科的保驾护航下,骨科医生顺利完成了左侧骨折复位外固定术以及清创引流术。术后带气管插管返回ICU病房,经过一天一夜的严密观察及精心护理,21日晚间再次拔除气管插管。又经过4天的治疗,患者生命体征平稳、神志清楚、精神好转、恢复正常饮食,符合转出ICU标准,于25日转入骨科继续治疗。

  卢年芳身先士卒,在患者入住当天及二次、三次手术后均未回家,守在病房随时处理患者病情变化。为了防止患者发生坠积性肺炎、保证患者创面清洁、增加舒适度,每天都派高年资的护理人员对其专门看护。患者伤后截肢,皮肤、组织缺损严重,留置引流管及各种导管,每天的翻身拍背对护理人员来说都是巨大的挑战,并且每隔几分钟就要查看患者引流情况、渗出情况、尿量,随时处理异常情况。与此同时,患者的心理状态也需要严密观察,伤后患者一度情绪极度低落,ICU医护人员反复安慰患者,不断鼓励、劝导,让患者逐渐恢复求生意志,积极配合治疗。拔管后,患者的嗓子还没有恢复,但是他向床旁的医护人员竖起了大拇指,虚弱的声音中能很清晰的听到‘谢谢’两个字。劫后重生,ICU的所有医护人员人都为他感到高兴,心里洋溢着满满的幸福。

  如此严重的联合性、开放性创伤、全身多部位骨折、脱位,近些年在我院并不多见。在全院各相关科室的协同奋战、ICU的不懈努力下终于保住了患者宝贵的年轻生命,打赢了这场和“死神”的攻坚战!ICU成立10余年以来也是首次收治如此危重的车祸患者,每一位参与治疗的医护人员都投入了百分之百的精力和努力,ICU的综合救治能力经受住了考验,整个治疗过程充分体现出ICU的救治水平和团队力量!今后的日子,重症医学科将一如既往的苦练内功,磨练本领,为全院乃至全北京市危重患者保驾护航!

  

(重症医学科供稿  文/赵颖琦)

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